《心脏骤停基层诊疗指南(实践版·2019)》发布！

心脏骤停是猝死的主要原因，由于其突发性和不可预知性，决定了心脏骤停的识别和救治应普及到所有基层医院医务人员、公共场所服务人员，甚至逐渐推广到全社会。

《心脏骤停基层诊疗指南(2019年)》以及《心脏骤停基层诊疗指南(实践版·2019)》的发表，将在这一领域起到推动作用。

心肺复苏

心脏骤停发生后4 min内为抢救的最佳时机。这一时间内，如果给患者实施有效心肺复苏（CPR），或识别心律失常，尽早除颤，患者极有可能被挽回生命。

1．CPR：

适用于院外未被目击或院内外不能立即获得除颤器/自动体外除颤器（AED）的心脏骤停。正确方法：将患者平放至硬平面上（如硬床或地面上，视其所在地点），施救者位于患者身体右侧，可在患者两侧耳边呼唤，若没有意识，先行呼救，请周围人（无人时自己）拨打急救电话。然后立即进行CPR。上述一系列动作越快越好，争取1～2 min完成。CPR包括胸部按压和救生呼吸两部分。

（1）胸部按压方法：位置为两侧肋弓在中央交界点（也称剑突）上两横指处，如果是男性患者可简单选择两侧乳头连线中点处。定位后，将一只手的掌根部放在按压部位，另一只手叠放在第一只手上，手指锁住，以掌跟按压。按压时要注意肘关节固定，双臂伸直与患者胸壁成90 °角，垂直方向下压，深度为5～6 cm，频率为100～120次/min，并保证每次按压后胸廓回弹。若患者在床上，施救者可踩脚垫便于按压；若患者在地上，施救者应跪倒在患者身体右侧，左膝平其肩部，双膝分开与肩同宽，以此姿势实施CPR。

（2）救生呼吸方法：建议按照2017年美国AHA的CPR指南更新的推荐，以30：2的比例进行心外按压与救生呼吸，即迅速进行30次按压后紧接着2次救生呼吸。救生呼吸时需先开放气道，多采用仰头抬颌法，即左手手掌放在患者前额部向下压，右手的食指和中指放在患者下颌正中向右侧旁开2 cm的下颌骨处，提起下颌，使患者头后仰30°，下颌角与地面垂直，保持气道开通，可实施口对口，或使用简易呼吸器进行救生呼吸。使用面罩时，以EC手法按紧面罩，连续挤压球体气囊2次送气，每次1 s，送气量占气囊容积1/3左右，间隔1～2 s放气，然后再次送气，观察患者有无胸部起伏，注意避免过度通气。每进行5个循环周期（5个30：2，约持续2 min）进行评估，观察患者有无反应。建议每2分钟应更换按压者，以免疲劳导致按压频率和深度不够。

（3）无条件采取救生呼吸：若无法行口对口救生呼吸或没有简易呼吸器也可仅做胸部按压。研究发现，与不按压相比，单纯按压仍然可显著提高成人院外心脏骤停的存活率，且简便易行。

2．除颤：

当心脏骤停发生在医院内且有除颤器，或发生在院外有目击者且AED可立即获得时，应以最快速度除颤。

方法：打开除颤器电源开关，将两个电极板置于患者胸前（心尖部和右心底部各一个），从监测屏幕中观察患者的心律。当发现为可除颤心律时（如室性心动过速或心室颤动），应立即高能量行电复律（如双向波200 J）。若使用AED，按照仪器上的说明步骤操作。若不能立即获取除颤器，或心脏骤停没有被目击，仍主张先进行CPR。

3．重复除颤及用药：

（1）重复除颤：首次电复律不成功时，应持续2min CPR（约5个循环周期），然后重新评估心律，若仍为可除颤心律则再次电复律。上述过程进行同时应建立较大的外周静脉通道（如肘正中静脉），若第2次电复律仍未成功，应继续徒手CPR5个周期，同时静脉推注肾上腺素1 mg（若使用外周静脉推注药物，应再推注生理盐水20 ml，使药物迅速达到中心循环，下同），然后重复电复律及上述CPR循环。

（2）除颤后需衔接CPR：电复律后均应立即衔接CPR，同时观察患者反应及心律情况，而不可仅观察监测器上的心律，停止复苏。因为此时即使复律成功，室性心动过速或心室颤动已终止，在自主心律恢复的早期，心脏仍不能完全有效射血，需要心外按压帮助维持循环，待数秒钟后确认心跳恢复才可停止心外按压。

（3）药物使用：若第2次除颤不成功，CPR同时应静脉注射肾上腺素1 mg，推注后再次除颤。以后可间隔3～5 min多次重复使用，每次1 mg。当推注1～2次并除颤后仍无效时，可静脉迅速推注胺碘酮300 mg（或5 mg/kg），以提高再次电复律的成功率。胺碘酮可重复使用1次，第2剂150 mg（或2.5 mg/kg）静脉推注，若电复律仍无效，则不再使用。在2018年CPR和心血管急救科学与治疗建议的国际共识中提出，利多卡因与胺碘酮相比用于除颤后顽固心室颤动/无脉性室性心动过速患者，对于出院生存率无明显差异，故可以使用。

具体用法：利多卡因1.0～1.5 mg/kg静脉推注，若室性心动过速持续，可间隔5～10 min再予0.50～0.75 mg/kg静脉推注，最大剂量不超过3 mg/kg。但此两种药物由于证据质量较低，推荐级别均较弱。

（4）不可除颤心律：若监测显示为不可除颤心律（如心脏停搏或电机械分离），建议持续CPR，并尽早给予肾上腺素静脉推注。

4．给药途径：

心脏骤停抢救时首选给药途径多为较大外周静脉，如肘正中静脉，便于操作，避免干扰CPR。若使用外周静脉推注药物后，应再推注生理盐水20 ml，使药物迅速达到中心循环。当除颤及外周静脉用药后，自主循环仍未恢复，可建立中心静脉途径（除非有禁忌证），可选择颈内、锁骨下或股静脉。国外推荐还可选用骨内途径给药，通过骨髓穿刺套管进入骨髓腔内的静脉网，优点是不需中断CPR，但国内应用较少。

5．碱性药物使用：

由于碳酸氢钠可能通过降低血管阻力减少冠状动脉灌注压，并使氧合曲线左移，不利于氧的释放，故在CPR患者不推荐常规使用碳酸氢钠。但在特殊状态下，如存在明显代谢性酸中毒或高钾血症患者，可能有益。建议有条件时在血气或碳酸氢盐浓度监测下使用，初始剂量可予1 mEq/kg，或在除颤、CPR、通气支持及肾上腺素注射1次以上后使用。

6．气管插管及辅助呼吸：

CPR过程中，若无法保证气道通畅，且无可靠自主呼吸，应尽快气管插管。当完成插管建立高级气道后可不再间断心外按压，对通气速率的建议简化为每6秒1次（每分钟10次呼吸），行简易呼吸器或呼吸机辅助呼吸（通气量6～7 ml/kg）。若有呼吸器，可与气管插管连接使用。

7．进行所有操作时，尽量避免干扰CPR，最大限度缩短胸部按压中断时间，至少使心外按压时间占到整个抢救时间的60％以上，争取达到80％以上，才能保证CPR的效果。

8．根据患者病情和当地条件，启动高级CPR的其他措施，以进一步处理心律失常、血液动力学异常等情况，包括药物及非药物措施。如果当地不具备条件，应在患者自主循环恢复且稳定后，使用具有抢救设备的急救车，并配备相应医护人员，尽快转运至最近的上级医院。成人心脏骤停治疗流程见图1。

以上内容摘自：中华医学会,中华医学会杂志社,中华医学会全科医学分会,等. 心脏骤停基层诊疗指南（实践版·2019）[J].中华全科医师杂志,2019,18(11):1042-1046.

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